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網際光華商場傳統信用卡訂購單
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信用卡別：□聯合信用卡□VISA　CARD□MASTER　CARD□JCB　CARD
(O)
持卡人姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　電話：(H)
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信用卡號：　　　　　　　　　　　　　　　　　持卡有效期限：　　　年　　　月
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持卡人地址：
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收貨人地址：
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訂購產品及數量：
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消費總金額：　　　　　　　　　　　　　　元
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持卡人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　末三碼：
(與信用卡簽名同)─────────────　　　　　────────
會員編號：　　　　　　　　　　　　　　(首次入會者免填)
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